TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS C

"El retratamiento cura a casi el 30% de pacientes con el VHC

Los pacientes no respondedores al tratamiento estándar de la hepatitis C pueden beneficiarse del retratamiento. Casi el 30 por ciento responde bien a esta "segunda oportunidad". Es uno de los avances presentados en un simposio internacional de hepatitis en Barcelona.
Patricia Morén. Barcelona 25/06/2008

El retratamiento de pacientes con el virus de la hepatitis C (VHC) que no responden a la terapia estándar de interferón pegilado y ribavirina cura casi al 30 por ciento de estos sujetos, según ha dicho Esteban Mur, jefe del Servicio de Hepatología del Hospital Universitario del Valle de Hebrón, de Barcelona, en el IX Simposio Internacional de Hepatitis Virales. El encuentro, organizado por el servicio que dirige Mur, ha reunido a entre 400 y 500 especialistas de toda Europa.El estudio EPIC-3 (Evaluación de Pegintron en el Control de la Hepatitis C cirrótica) ha revelado que los pacientes que no han respondido bien a tratamientos anteriores con los interferones estándares sí pueden responder a un retratamiento basado en una terapia combinada de peginterferón alfa-2b y ribavirina.Además, es posible saber precozmente qué pacientes van a responder al retratamiento (casi el 30 por ciento en el estudio EPIC-3) y cuáles no. El parámetro que permite distinguir a los respondedores de los que no lo son es la negativización del ARN del virus de la hepatitis C a las doce semanas.
Éste es el dato más importante que el clínico puede utilizar para decidir la continuidad o discontinuidad del retratamiento. En los pacientes en que se detecte una negativización del ARN viral a las doce semanas se deberá prolongar el retratamiento durante un año, ha explicado Mur.Otro avance importante que se ha comentado en el simposio son los resultados con un nuevo inhibidor de las proteasas del VHC, boceprevir, que consigue curar al 57 por ciento de los pacientes infectados con el genotipo 1 del virus en un tiempo más corto, de seis meses. Este resultado corresponde a un ensayo clínico de fase III, el estudio Sprint, llevado a cabo por la compañía Schering Plough en Estados Unidos.
Boceprevir sería el primer fármaco para la hepatitis C que se administra por vía oral. No obstante, se aplicará en terapia combinada con interferón pegilado y ribavirina. Junto a boceprevir, en ensayo también se encuentran otros inhibidores de las proteasas, como teleprevir.

Cáncer de hígado
Las hepatitis virales no han sido el único asunto debatido en el simposio. Otro avance destacado comentado por los especialistas ha sido la aplicación de sorafenib, que ya está aprobado en otros tumores, para el tratamiento del cáncer hepático y, en concreto, de lesiones no resecables quirúrgicamente. En cuanto a otras novedades, las guías españolas de enfermedades del hígado y las europeas se están actualizando y estarán listas a finales de año, según Mur.

Resistencias por el VHB
La creciente aparición de resistencias a los tratamientos de la hepatitis B (VHB) figura entre las preocupaciones de los clínicos que tratan las hepatitis virales. La tasa de resistencia varía dependiendo del fármaco que se aplique.
Actualmente cabe destacar que tenofovir ofrece la tasa de resistencia más baja y que, en estos momentos, dichas resistencias se combaten con fármacos de segunda y tercera generación, como telvivudina, entecavir y el mismo tenofovir, ha explicado Esteban Mur. Por otro lado, el experto ha recordado que los inmigrantes presentan una prevalencia de hepatitis más alta que la de la población autóctona. Estos casos se deben identificar y diagnosticar para poder tratarlos."

[De Diario Médico]

ERRADICACIÓN DE HELICOBACTER PYLORI

Póster aceptado en la Semana de Enfermedades Digestivas 2008.

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HEPATITIS CRÓNICA POR VHB

Presentación expuesta por el Dr. Mendoza Olivares en sesión clínica el 15 de mayo de 2008.

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ATLAS: CUERPOS EXTRAÑOS (II)

MES EUROPEO DEL CANCER DE COLON

«INFORMAR PARA PREVENIR EL CANCER COLORRECTAL
Informar a la población de las medidas de prevención y de los síntomas de alarma es necesario para reducir la incidencia del cáncer de colon, una neoplasia con un alto índice de mortalidad.
Isabel Gallardo Ponce
28/03/2008

El cáncer colorrectal se sitúa como la segunda causa de mortalidad por neoplasia en hombres y mujeres. El 50 por ciento de los pacientes con esta enfermedad desarrolla metástasis y fallece, mientras que en el momento del diagnóstico casi el 20 por ciento de los pacientes presenta la extensión del tumor a otros órganos.
Además, cada año en España se diagnostican entre 30 y 40 nuevos casos de cáncer de colon por cada 10.000 habitantes. Pese a estos datos nada halagüeños, lo cierto es que el cáncer de colon es una de las formas tumorales con más posibilidades de prevenirse adoptando sencillas pautas saludables y realizando revisiones periódicas, y que diagnosticado en estadios iniciales se cura en un alto porcentaje de los casos.Por eso, en marzo se ha celebrado el Mes Europeo de Concienciación de Cáncer Colorrectal, para sensibilizar a la sociedad, a las administraciones y a los facultativos de la necesidad de mejorar el abordaje de la patología, y hoy la asociación de pacientes Europacolon celebra el Día Europeo del Cáncer de Colon con varias actividades de información a los ciudadanos, además de proporcionar consejos a través de su página web www.europacolonespana.org.Según Ángel Gracia, presidente de Europacolon España, es necesario que la población comprenda que todos las personas son susceptibles de padecer un cáncer de colon. "La administración sanitaria debe concienciarse de la necesidad de realizar un cribado para determinar en las personas con factores de riesgo si padecen o no un cáncer colorrectal", y los facultativos deben plantear una sospecha diagnóstica ante síntomas digestivos. Asimismo, Gracia explica que es importante desestigmatizar el cáncer y dejar de identificarlo con una muerte segura.La asociación ha presentado en el Parlamento Europeo la situación de los pacientes con cáncer colorrectal para garantizar su salud y la prevención de la patología, a partir de la cual se ha comenzado una campaña europea para concienciar a profesionales, gobiernos y población general.AlertasPilar García Alfonso, jefe de Sección de Oncología Médica del Hospital Gregorio Marañón, de Madrid, explica que hay determinados síntomas que pueden alertar de la presencia de un cáncer colorrectal: cambios en el ritmo de las deposiciones, molestias abdominales, presencia de sangre en las heces, falta de apetito y pérdida de peso, anemia, cansancio, sensación de evacuación incompleta y fiebre y mareos. "Las posibilidades de curación de los tumores colorrectales cuando se diagnostican a tiempo hacen más importante, si cabe, esa concienciación social, que puede evitar diagnósticos en fases avanzadas. Además, cada vez hay más sensibilización en atención primaria respecto a los grupos de riesgo para establecer un diagnóstico temprano".Hábitos saludables"Muchos de estos tumores no dan ninguna molestia". Pero cuando se crea que por antecedentes familiares se tiene mayor riesgo de padecerlo, hay que acudir al médico para realizar una detección precoz, ya que "la génesis del tumor parece ser la mezcla de factores familiares -el 5-10 por ciento de los casos- y ambientales.Los hábitos saludables -una dieta rica en fibra y vegetales, evitar la obesidad, el tabaco y el alcohol, y realizar ejercicio físico- también ayudan a prevenir la aparición de esta neoplasia. Para conocer cómo prevenirlo, y acercar la patología a la sociedad, se ha presentado el manual Hablemos de cáncer colorrectal, elaborado por la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM), Europacolon España, la Universidad de los Pacientes y Roche Farma.»

[De Diario Médico]

En los tres primeros meses de 2008 hemos diagnosticado en nuestro Centro 18 casos de CCR, 4 en mujeres y el resto en hombres, con edades comprendidas entre los 48 y los 81 años. Teniendo en cuenta que se han realizado 665 colonoscopias en este periodo, supone un 2.7% del total. También se han diagnosticado 2 casos de CA gástrico. 62 pacientes se han sometido a despistaje familiar de CCR y 30 a control evolutivo de pólipos colónicos, encontrándose lesiones polipoides en 9 y 7 pacientes respectivamente. En total se han encontrado pólipos colónicos en 75 pacientes, y pólipos gástricos en 13.

ATLAS: PÓLIPO COLÓNICO PEDICULADO Y POLIPECTOMÍA ENDOSCÓPICA

[Las imágenes han sido modificadas eliminando los datos del paciente para preservar su confidencialidad]

DISPEPSIA FUNCIONAL

«LOS IBP SON, HASTA AHORA, LA TERAPIA EN DISPEPSIA

Para salir del caos que supone el abordaje de los pacientes con dispepsia funcional, Fermín Mearin, del Centro Médico Teknon, de Barcelona, propone seguir confiando en los inhibidores de la bomba de protones.

Ana Callejo Mora 04/04/2008

"La dispepsia funcional, una enfermedad de etiología no aclarada y de curso crónico, no cuenta con un tratamiento racional debido al caos que todavía existe en su abordaje", ha advertido Fermín Mearin Manrique, del Instituto de Trastornos Funcionales y Motores Digestivos del Centro Médico Teknon, de Barcelona, en el XV Simposio Internacional sobre Avances en Tratamiento de Enfermedades Digestivas que se está celebrando en Madrid.
Para salir de ese caos, Mearin ha explicado que es necesario ayudar al paciente a comprender la naturaleza de su problema, además de conocer sus síntomas, atenuar la intensidad de éstos y lograr con ello una mejora en su calidad de vida.
"Cuando observamos a un paciente con dispepsia funcional vemos que se produce un solapamiento de los subtipos de esta patología, a pesar de que la clasificación de dichos subtipos (el síndrome de distrés pospandrial y síndrome de dolor epigástrico) es bastante reciente. Por ello, este criterio de clasificación, publicado por el comité Roma III, seguramente será revisado".
Según Mearin, hay que atacar los tres mecanismos fisiopatológicos implicados: el vaciamiento gástrico enlentecido, la hipersensibilidad visceral y la acomodación gástrica alterada. "Los especialistas nos olvidamos en muchas ocasiones de fijarnos en este último".
Respecto al tratamiento de la dispepsia funcional, "la guía de práctica clínica elaborada por el grupo de trabajo español para el manejo de esta patología recomienda iniciar una terapia empírica con inhibidores de la bomba de protones (IBP), como omeprazol.
El 33 por ciento de los pacientes a los que se les adminstra este tipo de fármacos presentan una mejoría. Así, se concluye que dicho tratamiento está bien hasta que no aparezca algo mejor".
Una de las condiciones fisiopatológicas de la dispepsia funcional, el retraso del vaciamiento gástrico, ha sido el objeto de la ponencia de Ángel Álvarez Sánchez, del Servicio de Aparato Digestivo del Hospital Clínico San Carlos, de Madrid. "El 65 por ciento de los diabéticos sufre gastroparesia. Es esencial mejorar sus síntomas y evitar las complicaciones, ya que estos pacientes pueden llegar a la deshidratación". Álvarez ha señalado que para el abordaje del retraso del vaciamiento gástrico deben establecerse tres niveles terapéuticos.
"En primer lugar, se introducen modificaciones dietéticas. Es importante reducir las fibras no digeribles y las grasas. En segundo lugar, se administra algún fármaco del grupo de los procinéticos, cuyo efecto se basa en el bloqueo de los receptores D2 de la dopamina en el tracto gastrointestinal. Un ejemplo es la metoclopramida, el único medicamento de este tipo aprobado por la FDA. El problema es que sus efectos secundarios son frecuentes y se produce una pérdida de eficacia a largo plazo. El tercer nivel terapéutico se basa en el tratamiento endoscópico, la estimulación eléctrica gástrica y la cirugía".
En la actualidad, se están desarrollando agentes con capacidad agonista de la motilina. "Los primeros resultados indican un mayor beneficio, especialmente en pacientes con retraso mantenido del vaciamiento gástrico o gastroparesia grave". »

De Diario Médico.

PROTOCOLO DE COLEDOCOLITIASIS

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ATLAS: CÁNCER DE COLON

Imágenes de neoplasia de sigma estenosante visualizadas en enema opaco y su correspondencia con la visualización endoscópica.

[Las imágenes han sido modificadas eliminando los datos del paciente para preservar su confidencialidad]

SOBRE HELICOBACTER PYLORI

Desde el descubrimiento del Helicobacter pylori a principios de los años 80 del pasado siglo han sido muchos los artículos que se han escrito en relación con este microorganismo, sobre todo a raíz de la constatación de su relación con varios procesos digestivos de gran morbilidad y prevalencia, siendo incluso un factor implicado en el desarrollo de procesos malignos. Este interés se vio incrementado a partir de mediados de la década de los 90 con la publicación de una incesante cantidad de artículos que expandían el conocimiento sobre la bacteria y sugerían un papel de la misma incluso en patologías extradigestivas, alcanzando su máxima popularidad con la entrega del premio Nobel de medicina de 2005 a sus descubridores.
Existen diversas controversias con este tema, sobre todo con las indicaciones de erradicación y el tratamiento que se debe instaurar. A este respecto en nuestro medio nos basamos en las recomendaciones del consenso Maastricht III del European Helicobacter Study Group de 2005 y de la II Conferencia Española de Consenso, también de 2005.
En el consenso Maastricht III se mantenían las indicaciones reconocidas previamente en el año 2000 (enfermedad ulcerosa péptica, linfoma MALT, gastritis atrófica, en pacientes con resección gástrica por CA gástrico, familiares de primer grado de personas afectadas de CA gástrico, y por deseo expreso del paciente) actualizando la evidencia científica disponible con respecto a otras indicaciones. Con respecto a la DISPEPSIA parecía ser beneficioso el tratamiento erradicador en aquellos pacientes con dispepsia no investigada aplicando el método test and treat y en adultos con dispepsia funcional en poblaciones de gran prevalencia de la infección. En la ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO la erradicación no estaba indicada y tampoco parecía estar en relación con un aumento de lo síntomas de RGE, tal y como se había propuesto previamente. Sí podía tener algún papel en aquellos pacientes que tomaran IBPs a largo plazo, ya que éstos tienden a producir gastritis atrófica (y la gastritis atrófica es una de las indicaciones previas de erradicación). Finalmente, no aprobaba la erradicación en pacientes tomadores de AINEs como medida profiláctica, parecía existir cierto beneficio en aquellos pacientes con anemia ferropénica y los estudios hasta la fecha ofrecían resultados muy dudosos con respecto a su utilidad en urticaria crónica y púrpura trombocitopénica idiopática, no recomendándose la erradicación en procesos extradigestivas.
El consenso Maastricht III establece también como primera terapia erradicadora la combinación de un IBP, amoxicilina y claritromicina, o metronidazol en casos de alergia a penicilina, y como terapia de rescate la cuádruple terapia con IBP, bismuto, tetraciclina y metronidazol.

El consenso español presenta algunas diferencias con respecto al europeo. Acepta también las indicaciones clásicas (aunque no está claro el papel de la erradicación en la gastropatía erosiva y según este consenso la gastritis atrófica NO es indicación, y sí la metaplasia intestinal), pero elimina de las indicaciones la dispepsia funcional (salvo en aquellos pacientes que no hayan respondido a otras terapias), el RGE (en este caso tampoco existe la indicación en tomadores crónicos de IBP) y cualquier otro tipo de gastritis crónica o manifestación extradigestiva. Añade también como indicaciones la gastritis linfocítica y la enfermedad de Menétrier.
Los fármacos recomendados en este consenso son prácticamente idénticos a los de Maastricht III, aunque añade como opción a los IBP la ranitidina-citrato de bismuto en primera línea.

Desde 2005 se han producido varios cambios sobre todo en la terapéutica. Parece que se está desarrollando una menor tasa de respuesta al tratamiento estándar de primera línea posiblemente en relación con la aparición de resistencias a la claritromicina, por lo que se han estipulado diversos tratamiento alternativos (ganando en importancia el levofloxacino como sustituto de la claritromicina). Y en cuanto a las indicaciones es relevante el uso que podría darse a la terapia erradicadora en el tratamiento de la anemia ferropénica crónica, como se comenta en un artículo publicado este mes en Gastroenterología y Hepatología (y del que ya existen antecedentes en otros países y se mencionaba en Maastricht III). Parece ser que el H. pylori disminuye la absorción de hierro en el estómago por la disminución de ácido ascórbico que impide el paso del hierro a su forma ferrosa (necesaria para la absorción) y por el consumo de hierro como factor de crecimiento por la misma bacteria. En el estudio (con pocos pacientes, eso sí) se observa una mejoría en la anemia y la ferropenia de todos los pacientes erradicados, sin necesidad de hierro oral. Aunque se necesitan más estudios a este respecto, controlados y aleatorizados, se abre una nueva posibilidad de tratamiento a estos pacientes y una nueva indicación para la terapia erradicadora de H. pylori.

RECURSOS EN APARATO DIGESTIVO (II)

Enlaces a Guías de Práctica Clínica de patología digestiva tal y como aparecen recogidos en el artículo "¿Cómo localizar, elaborar, evaluar y utilizar guías de práctica clínica?", de Javier P. Gisbert, Pablo Alonso-Coello y Josep M. Piqué aparecido en el número de abril de 2008 de Gastroenterología y Hepatología.

[Clic en las tablas para visualizarlas a mayor tamaño]

[Enlace a nuestra anterior entrada sobre Recursos en aparato digestivo]

ATLAS: PÓLIPO GÁSTRICO Y POLIPECTOMÍA ENDOSCÓPICA

[Las imágenes han sido modificadas eliminando los datos del paciente para preservar su confidencialidad]

CPRE EN SITUS INVERSUS

Póster aceptado en la Semana de Enfermedades Digestivas de 2007.

[Clic en la imagen para verlo más grande]

ATLAS: SIGNO DE LA CUERDA

Estenosis de íleon terminal en paciente con enfermedad de Crohn, manifestándose en una prueba radiológica con contraste como el clásico "signo de la cuerda".

[Las imágenes han sido modificadas eliminando los datos del paciente para preservar su confidencialidad]

RECURSOS EN APARATO DIGESTIVO

Algunos enlaces a recursos disponibles en la red que pueden ser de utilidad en nuestra actividad diaria:

- Calculadora en línea para estadio funcional de CHILD-PUGH y para la escala MELD, ambas de utilidad en la valoración de la función hepática (ambas del portal chileno sobre enfermedades hepáticas hepatitis.cl).

- Un recurso útil a cualquier profesional, la GUÍA DE PRESCRIPCIÓN TERAPÉUTICA permite acceder a los fármacos comercializados actualmente en España a través de una búsqueda por principio activo o nombre comercial. Es una traducción del British National Formulary realizada por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios y patrocinada por Pharma Editores. Disponible también en versión impresa, es una laternativa al Vademécum de fácil acceso y manejo.

- Presentado en la última reunión de la Asociación Española de Gastroenterología, EICICONSULT es un portal patrocinado por GETECCU y SCHERING-PLOUGH destinado a responder preguntas específicas (y presumiblemente complejas) sobre enfermedad inflamatoria intestinal. El acceso es gratuito, solo hay que registrarse y el equipo consultor se compromete a responder a la consulta en pocos días aportando bibliografía sobre el tema.

HEMORRAGIA POR ROTURA DE VARICES

Presentación expuesta por el Dr. Infantes Hernández en sesión clínica el 27 de marzo de 2008.

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ATLAS: BANDAS ESOFÁGICAS

Colocación de bandas esofágicas en paciente con varices esofágicas grado II-III.

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IX JORNADA SOBRE EII: EPIDEMIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

Expuesta por el Dr. Alcázar Guijo en la IX Jornada sobre Enfermedad Inflamatoria Intestinal en Sevilla el 28 de noviembre de 2007, organizada por la ACCU y el Servicio de Aparato Digestivo del HUV Macarena.

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ATLAS: LESIÓN SANGRANTE FORREST IA

Paciente varón de 73 años al que se realiza gastroscopia de urgencia tras presentar cuadro de deposiciones melénicas de más de 24 horas de evolución sin repercusión hemodinámica ni hematimétrica. Entre la unión entre segunda y tercera porción duodenales se observan abundantes restos hemáticos frescos,apreciándose un sangrado a chorro que cede tras esclerosis de 3 cc de adrenalina al 1:10.000. Según la clasificación de Forrest para lesiones sangrantes se trata de un tipo IA, que presenta una recurrencia del 55% y es la que mayor mortalidad representa.





Se revisa endoscópicamente 5 días después sin que en este período haya presentado descompensación alguna ni nuevas evidencias de sangrado,observándose en esta ocasión una prominencia a ese nivel con una ulceración en su centro de unos 6-8 mm de diámetro y un coágulo rojo adherido (en este caso, Forrest IIb con un 22% de recurrencia) sobre el que se efectúa terapéutica con esclerosis con 8 cc de adrenalina al 1:10.000 y 8 cc de polidocanol al 1%.






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RESULTADOS DE CPRE EN NUESTRO CENTRO

Presentación del Dr. García Fernández expuesta en Sesión Clínica Hospitalaria en el día de hoy.

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A FAVOR DE LA INVERSIÓN DE LA PIRÁMIDE TERAPÉUTICA

La inmunosupresión combinada consigue mejores resultados en Crohn
La inmunosupresión combinada es más efectiva que el tratamiento con corticoesteroides para inducir la remisión y el abordaje de pacientes recientemente diagnosticados con enfermedad de Crohn.
DM. Londres 22/02/2008

Utilizando una terapia de inmunosupresión intensiva de forma precoz se pueden obtener mejores resultados. Estas son las conclusiones principales a las que ha llegado un estudio que se publicará mañana en The Lancet.Las guías clínicas actuales recomiendan que la mayoría de los pacientes con Crohn activo deben ser tratados inicialmente con corticoesteroides. Aunque este abordaje es normalmente efectivo para el control de los síntomas, muchos pacientes desarrollan resistencias o dependencia a estos fármacos. Una exposición prolongada a los corticoesteroides también está asociada con complicaciones como el síndrome de Cushing y aumenta, además, el riesgo de mortalidad.Geert D'Haens, del Hospital General de Imelda, en Bélgica, y su equipo, llevaron a cabo un ensayo aleatorizado de 133 pacientes de 18 centros belgas, holandeses y alemanes durante dos años.Los 67 pacientes asignados a inmunosupresión combinada recibieron tres infusiones de infliximab (5 mg/kg de peso) en las semanas cero, dos y seis, más azatioprina. Además, se dio un tratamiento adicional con infliximab y, en los casos necesarios, corticoesteroides para controlar la actividad patológica. Los 66 pacientes que fueron asignados al grupo con el tratamiento convencional recibieron corticoesteroides, azatioprina e infliximab.Sin resecciónEl primer resultado que midió el estudio fue la remisión sin corticoesteroides y sin resección intestinal a las semanas 26 y 52. En la semana 26, en el 60 por ciento de los pacientes del grupo tratado con inmunosupresión combinada había remitido la enfermedad sin el uso de corticoesteroides y sin someterse a una resección quirúrgica, mientras que en el grupo con el tratamiento convencional esta cifra fue del 35,9 por ciento. En la semana 52, las tasas fueron del 61,5 y del 42,2 por ciento respectivamente.La proporción de pacientes que sufrieron efectos adversos serios fue similar en ambos grupos: el 30,8 por ciento en el grupo bajo inmunosupresión combinada y del 25,3 en el grupo de terapia convencional.Así, los autores concluyen que la inmunosupresión combinada fue más efectiva que el abordaje convencional en la remisión de la enfermedad y en la reducción del empleo de corticoesteroides en los pacientes que habían sido diagnosticados recientemente. "El empleo precoz de tratamientos más intensivos podría ofrecer mejores resultados", según Haens.


Fuente: Diario Médico, y éste a su vez de The Lancet.

REVISTAS DE APARATO DIGESTIVO

El factor de impacto de una revista es el número de veces que se cita por término medio un artículo publicado en una revista determinada. Es un instrumento para comparar revistas y evaluar la importancia relativa de una revista dentro de un mismo campo científico. Es el "Institute for Scientific Information" (ISI) quién se encarga de analizar las revistas con este fin.

El factor de impacto se calcula de la siguiente forma:
Factor de impacto 2006= Número de veces que las revistas analizadas por el ISI han citado durante el año 2006 artículos publicados por la revista X durante el periodo 2004-2005 dividido por el Número de artículos publicados en la revista X durante el periodo 2004-2005.

A continuación se exponen las revistas con interés para el especialista en Aparato Digestivo ordenadas según su factor de impacto (con los últimos datos disponibles de 2006) con sus enlaces correspondientes, y en comparación con The New England Journal of Medicine, revista que dispone del mayor factor de impacto en Medicina.


NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE (51,296)
GASTROENTEROLOGY (12,457)
HEPATOLOGY (10,446)
GUT (9,002)
JOURNAL OF HEPATOLOGY (6,073)
THE AMERICAN JOURNAL OF GASTROENTEROLOGY (5,608)
GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY (4,825)
LIVER TRANSPLANTATION (4,629)
INFLAMMATORY BOWEL DISEASE (3,912)
AMERICAN JOURNAL OF PHYSIOLOGY-GASTROINTESTINAL AND LIVER PHYSIOLOGY (3,681)
ENDOSCOPY (3,605)
NEUROGASTROENTEROLOGY AND MOTILITY (3,338)
ALIMENTARY PHARMACOLOGY AND THERAPEUTICS (3,287)
CURRENT OPINION IN GASTROENTEROLOGY (3,045)
DISEASES OF COLON AND RECTUM (2,442)
JOURNAL OF CLINICAL GASTROENTEROLOGY (2,403)
BEST PRACTICE & RESEARCH IN CLINICAL GASTROENTEROLOGY (2,396)
LIVER INTERNATIONAL (2,344)
PANCREATOLOGY (2,147)
PANCREAS (2,121)
GASTROENTEROLOGY CLINICS OF NORTH AMERICA (2,019)
DIGESTIVE AND LIVER DISEASE (2)
JOURNAL OF GASTROENTEROLOGY (1,927)
EUROPEAN JOURNAL OF GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY (1,895)
SCANDINAVIAN JOURNAL OF GASTROENTEROLOGY (1,869)
DIGESTION (1,826)
JOURNAL OF GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY (1,785)
BAILLIERES CLINICAL GASTROENTEROLOGY (1,761)
CANADIAN JOURNAL OF GASTROENTEROLOGY (1,576)
DIGESTIVE DISEASES (1,528)
DIGESTIVE DISEASES AND SCIENCES (1,448)
ZEITSCHRIFT FUR GASTROENTEROLOGIE (1,293)
HEPATOLOGY RESEARCH (1,255)
REVISTA ESPAÑOLA DE ENFERMEDADES DIGESTIVAS (0,909)
HEPATO-GASTROENTEROLOGY (0,756)
GASTROENTEROLOGIE CLINIQUE ET BIOLOGIQUE (0,749)
ACTA GASTRO-ENT BELG (0,736)

ATLAS: CUERPOS EXTRAÑOS

Algunos cuerpos extraños extraídos de tracto digestivo superior mediante endoscopia en nuestro Centro.